Te tabelki, skale, klasyfikacje wynikają z konieczności stworzenia wspólnego języka, uporządkowania natłoku informacji.

Dr n med. Magdalena Kotlicka-Antczak, jest psychiatrą i psychiatrą dzieci i młodzieży, adiunktem w Klinice Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych, gdzie prowadzi Pracownię Diagnozowania i Terapii Wczesnych Psychoz.

 

 

Sławomir Murawiec: W trakcie ostatniej Światowego Kongresu Psychiatrii (15th World Congress of Psychiatry) uczestniczyłem w sesji, która poświęcona była krytycznej refleksji nad zastosowaniem EBM- Medycyny Opartej na Dowodach/Faktach w psychiatrii. Kilku wykładowców omawiało swoje zastrzeżenia co do możliwości zamieniania emocji, myśli, nastrojów, zachowań na dane liczbowe, mówiło o różnych niedoskonałościach dotyczących metod statystycznych przerabiania danych naukowych, zastrzeżeniach co do nie publikowania niektórych wyników w których coś „nie wyszło”, o depersonalizowaniu wiedzy na rzecz medycyny opartej na prawdopodobieństwie i o poczuciu wyższości EBM nad innymi sposobami uprawnia medycyny, a nawet o poczuciu, że jest ona w swoim własnym mniemaniu jedynym uprawnionym moralnie sposobem jej uprawnia. Sprawozdanie z tej sesji udało mi się opublikować w czasopiśmie Neuropsychiatria, Przegląd Kliniczny (2011, nr 4). Wiem że czytałaś to sprawozdanie.

 

Dr Magdalena Kotlicka-Antczak: Przeczytałam to sprawozdanie, ale w przeciwieństwie do Ciebie, zachowuję wobec zawartego w nim przekazu dużą dozę krytycyzmu, a nawet myślę, że z punktu widzenia pacjentów, to Twój artykuł może być niebezpieczny.

 

Kilka uwag przyszło mi po jego lekturze do głowy. Dla mnie najciekawszy i najbardziej poruszający jest aspekt nakazu moralnego, jaki miałby wynikać z EBM- to, co cytujesz a propos swojej rozmowy z przedstawicielem innego nurtu psychoterapeutycznego, który powiedział, że ten nurt psychoterapii ma dowody swojej skuteczności, a nurt psychodynamiczny nie. Choć jest najlogiczniejsze pod słońcem, że twierdzenie, iż „oni” mają „dowody” (jakkolwiek by do nich nie dochodzili- to znowu odrębny aspekt) nie może być równoznaczne z wyrokowaniem o nieskuteczności innych metod. Myślę, że zwolennicy EBM rażąco czerpią z przypisywanego sobie przymusu etycznego, wprawiając równocześnie w samozadowolenie osoby funkcjonujące w jej kanonie.

 

Pytanie jednak czy opieranie się na EBM – abstrahując od powyższego zastrzeżenia- jest takie ZŁE? Przyjmując, że jednak w medycynie największą wartością jest dobro pacjenta… Moim zdaniem złe nie jest.

 

EBM, czyli Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych jest pewną podstawą, na bazie której powinni poruszać się lekarze w swojej pracy. Są oczywiście osoby, które osiągają po latach pracy etap, w którym zaczynają być kreatywni, myśleć krytycznie, widzieć swój zawód i jego ograniczenia z różnych stron. Jak w każdym zawodzie, są wśród nas osoby na różnych etapach zdobywania doświadczeń. Ale myślę, że jednak większość z nas powinna poruszać się w zakresie wyznaczonym szlakami autostrad. Autostrady są bezpieczniejsze niż wiejskie drogi, a z tych ostatnich można przecież jednak nietrudno wpaść na bezdroża. Myślę , że autostrady są dużo bezpieczniejsze dla pacjentów. I może lepiej, aby lekarz miał oparcie w tym, co dostępne w głównym nurcie wiedzy i umiejętności.

 

Ważne, według mnie, aby nie traktować EBM jak wyrocznię, ale przypisać jej rolę służebną, znaleźć dla niej miejsce w szeregu oddziaływań terapeutycznych… Pomyślałam, że można choćby zrobić eksperyment z samym sobą „jak to jest gdy kieruję się wyłącznie EBM, jak to wychodzi i jak jest mi z tym, a jak moim pacjentom…” Ale to znowu wymaga umiejętności patrzenia z metapozycji, refleksyjnie i jakby z lotu ptaka.

 

S.M.: Mi też przychodzi do głowy, że wyniki badań są pewną podstawą, choć mam często wątpliwości co do tych wyników, w której poprawa psychopatologii o 1 punkt osiąga , istotność statystyczną w grupie 10 tysięcy pacjentów. Tylko chciałbym dodać do wyników badań także doświadczenie przeszłych pokoleń psychiatrów i zakres pracy opartej na doświadczeniu i refleksji nad tym doświadczeniem.

 

Dr Magdalena Kotlicka-Antczak: Psychiatria jako świat skal, tabelek, klasyfikacji. Tak, jakże to dalekie od specyficznej intymnej relacji chorego psychicznie człowieka z osobą, przed którą otwiera swoje wnętrze…A jednocześnie…

 

Te tabelki, skale, klasyfikacje wynikają z konieczności stworzenia wspólnego języka, uporządkowania natłoku informacji. Ten język nie bez przyczyny zbliża się do języka nauk biologicznych, choć w psychiatrii wychodzi to czasem nie całkiem adekwatnie.

 

Wiedza o zjawiskach psychicznych zmieniła się diametralnie od czasów Freuda. Choćby wiedza o funkcjonowaniu mózgu i jego zaburzeniach w chorobach psychicznych. Nie da się zanegować, że każda myśl czy emocja ma swoje podłoże biologiczne. Dlatego nie da się rozmawiać we współczesnej psychiatrii bez języka synaps i receptorów, a potępianie tego w czambuł jest jak zakładanie opaski na oczy.

 

Skoro uczymy studentów, że schizofrenia jest chorobą uwarunkowaną biologicznie, w której wyzwalaniu i przebiegu czynniki psychologiczne odgrywają istotną rolę, to nie może to pozostać bez echa w naszym lekarskim myśleniu. Stąd próba zbliżenia do medycyny somatycznej.
Sama psychoanaliza zaczęła ewoluować do neuropsychoanalizy, bo od postępu wiedzy i rozszerzania spojrzenia nie da się uciec.

 

Jeśli chodzi o ten jeden punkt u 10 tysięcy pacjentów. Trudno zanegować, że narzędzia, którymi posługuje się EBM są dalekie od doskonałości. W psychiatrii ujawnia się ta niedoskonałość często bardzo wybitnie , bo próbujemy np. skalami opisywać objawy, które są de facto nawet trudne do zdefiniowania, pozostają bowiem w kręgu ściśle indywidualnego, ulotnego, intymnego przeżywania (ból psychiczny, lęk), są nierozerwalnie związane z nadawaniem im indywidualnych znaczeń, tym samym uciekając nawet możliwości w miarę obiektywnej definicji.

 

Ale czas też odejść od języka „listów do..” czy „dziennika mistrza” - on jest niewystarczający. A że uzupełnia się go tym, co było dostępne w naukach biologicznych…

Trudną kwestią jest interpretacja wyników badań- np. definiowanie poprawy klinicznej. Entuzjazm autorów wokół spadku punktacji w PANNS o 30% w jakimś badaniu (to poprawa, a jakże ) może w praktyce dla pacjenta i lekarza oznaczać nic lub niewiele.

 

Jeśli jednak badanie wykazuje, że lek I generacji przynosi poprawę o 10%, a lek II generacji o 20% to jednak lek II generacji pozostaje bardziej efektywny.
Jakoś trudno zgodzić się z myśleniem, że te straszne „new generation antipsychotics” nie wniosły nic nowego dla pacjentów, choć truizmem jest stwierdzenie, że nie tylko nie są doskonałe, ale często niewystarczająco skuteczne.

 

Problemem jest de facto brak w pełni skutecznego leczenia w psychiatrii –to samo dotyczy leków przeciwdepresyjnych- ale mamy to, co mamy i spośród tego możemy wybierać. I jeśli nawet skuteczność jest podobna- i niewielka- wybierzemy lek o mniejszym zakresie działań niepożądanych
Mam wrażenie, że we współczesnej psychiatrii daleko do pełnego „dobra”- dobra dla pacjentów przede wszystkim. To co się dzieje dla mnie przypomina często wybieranie „mniejszego zła”. Lepsze 20 pkt. nasilenia depresji w skali Hamiltona, niż 30 pkt w skali Hamiltona. Lepsza 6 miesięczna remisja niż 8 tygodniowa. I do tego wybierania EBM może się przydawać. Chyba jednak to lepsze (znów mniejsze zło) niż samowolka.

 

S.M.: To jeszcze poproszę Cię o jakiś komentarz co do klasyfikacji psychiatrycznej.

Dr Magdalena Kotlicka-Antczak: To samo z DSM…
Zżymamy się, i słusznie, na klasyfikacje, które często zamykają możliwość interpretacji objawów, czasem nie przystają do rzeczywistości klinicznej. Ale one z kolei zapobiegają samowolce diagnostycznej, zmniejszają skalę „moim zdaniem” i „mnie się wydaje”, które też są ważne, ale jak większość rzeczy –w nadmiarze po prostu szkodliwe”. Praecox gefül, wyczucie schizofrenii, jest dużo bardziej nieprecyzyjne niż świat DSM.

 

A absolutnie niezaprzeczalną kwestią pozostaje, że w tym wszystkim potrzebne jest dużo dyskusji, choćby minimalna skromność i samo-refleksja. Z tym się zgadzam w 100 %.
Dobrze, że toczy się dyskusja, bo to zapobiega w popadnięciu w samozadowolenie, bo pokazuje, że rozdźwięk między nauką a praktyką w psychiatrii naprawdę istnieje. Ale to jest proces, który musi się potoczyć.

 

Wiele nadal, na szczęście lub nieszczęście czasami, pozostaje w gestii lekarza- jego wiedzy, po części uzyskanej z danych statystycznych, uczciwości, wrażliwości i kultury osobistej i czegoś, co ja nazywam „szerokością kąta myślenia”. I tego sobie życzmy…

 

S.M.. Dziękuję za rozmowę.