NEWSLETTER

Bądź na bieżąco. Otrzymuj najnowsze informacje związane z naszym portalem.
ok

ARTYKUŁY

Wywiad z dr n med. Magdaleną Kotlicką-Antczak

opublikowano: 17 styczeń 2012, aktualizacja: 22 marzec 2012

*/?>

Te tabelki, skale, klasyfikacje wynikają z konieczności stworzenia wspólnego języka, uporządkowania natłoku informacji.


Dr n med. Magdalena Kotlicka-Antczak, jest psychiatrą i psychiatrą dzieci i młodzieży, adiunktem w Klinice Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych, gdzie prowadzi Pracownię Diagnozowania i Terapii Wczesnych Psychoz.

 

 

Sławomir Murawiec: W trakcie ostatniej Światowego Kongresu Psychiatrii (15th World Congress of Psychiatry) uczestniczyłem w sesji, która poświęcona była krytycznej refleksji nad zastosowaniem EBM- Medycyny Opartej na Dowodach/Faktach w psychiatrii. Kilku wykładowców omawiało swoje zastrzeżenia co do możliwości zamieniania emocji, myśli, nastrojów, zachowań na dane liczbowe, mówiło o różnych niedoskonałościach dotyczących metod statystycznych przerabiania danych naukowych, zastrzeżeniach co do nie publikowania niektórych wyników w których coś „nie wyszło”, o depersonalizowaniu wiedzy na rzecz medycyny opartej na prawdopodobieństwie i o poczuciu wyższości EBM nad innymi sposobami uprawnia medycyny, a nawet o poczuciu, że jest ona w swoim własnym mniemaniu jedynym uprawnionym moralnie sposobem jej uprawnia. Sprawozdanie z tej sesji udało mi się opublikować w czasopiśmie Neuropsychiatria, Przegląd Kliniczny (2011, nr 4). Wiem że czytałaś to sprawozdanie.

 

Dr Magdalena Kotlicka-Antczak: Przeczytałam to sprawozdanie, ale w przeciwieństwie do Ciebie, zachowuję wobec zawartego w nim przekazu dużą dozę krytycyzmu, a nawet myślę, że z punktu widzenia pacjentów, to Twój artykuł może być niebezpieczny.

 

Kilka uwag przyszło mi po jego lekturze do głowy. Dla mnie najciekawszy i najbardziej poruszający jest aspekt nakazu moralnego, jaki miałby wynikać z EBM- to, co cytujesz a propos swojej rozmowy z przedstawicielem innego nurtu psychoterapeutycznego, który powiedział, że ten nurt psychoterapii ma dowody swojej skuteczności, a nurt psychodynamiczny nie. Choć jest najlogiczniejsze pod słońcem, że twierdzenie, iż „oni” mają „dowody” (jakkolwiek by do nich nie dochodzili- to znowu odrębny aspekt) nie może być równoznaczne z wyrokowaniem o nieskuteczności innych metod. Myślę, że zwolennicy EBM rażąco czerpią z przypisywanego sobie przymusu etycznego, wprawiając równocześnie w samozadowolenie osoby funkcjonujące w jej kanonie.

 

Pytanie jednak czy opieranie się na EBM – abstrahując od powyższego zastrzeżenia- jest takie ZŁE? Przyjmując, że jednak w medycynie największą wartością jest dobro pacjenta… Moim zdaniem złe nie jest.

 

EBM, czyli Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych jest pewną podstawą, na bazie której powinni poruszać się lekarze w swojej pracy. Są oczywiście osoby, które osiągają po latach pracy etap, w którym zaczynają być kreatywni, myśleć krytycznie, widzieć swój zawód i jego ograniczenia z różnych stron. Jak w każdym zawodzie, są wśród nas osoby na różnych etapach zdobywania doświadczeń. Ale myślę, że jednak większość z nas powinna poruszać się w zakresie wyznaczonym szlakami autostrad. Autostrady są bezpieczniejsze niż wiejskie drogi, a z tych ostatnich można przecież jednak nietrudno wpaść na bezdroża. Myślę , że autostrady są dużo bezpieczniejsze dla pacjentów. I może lepiej, aby lekarz miał oparcie w tym, co dostępne w głównym nurcie wiedzy i umiejętności.

 

Ważne, według mnie, aby nie traktować EBM jak wyrocznię, ale przypisać jej rolę służebną, znaleźć dla niej miejsce w szeregu oddziaływań terapeutycznych… Pomyślałam, że można choćby zrobić eksperyment z samym sobą „jak to jest gdy kieruję się wyłącznie EBM, jak to wychodzi i jak jest mi z tym, a jak moim pacjentom…” Ale to znowu wymaga umiejętności patrzenia z metapozycji, refleksyjnie i jakby z lotu ptaka.

 

S.M.: Mi też przychodzi do głowy, że wyniki badań są pewną podstawą, choć mam często wątpliwości co do tych wyników, w której poprawa psychopatologii o 1 punkt osiąga , istotność statystyczną w grupie 10 tysięcy pacjentów. Tylko chciałbym dodać do wyników badań także doświadczenie przeszłych pokoleń psychiatrów i zakres pracy opartej na doświadczeniu i refleksji nad tym doświadczeniem.

 

Dr Magdalena Kotlicka-Antczak: Psychiatria jako świat skal, tabelek, klasyfikacji. Tak, jakże to dalekie od specyficznej intymnej relacji chorego psychicznie człowieka z osobą, przed którą otwiera swoje wnętrze…A jednocześnie…

 

Te tabelki, skale, klasyfikacje wynikają z konieczności stworzenia wspólnego języka, uporządkowania natłoku informacji. Ten język nie bez przyczyny zbliża się do języka nauk biologicznych, choć w psychiatrii wychodzi to czasem nie całkiem adekwatnie.

 

Wiedza o zjawiskach psychicznych zmieniła się diametralnie od czasów Freuda. Choćby wiedza o funkcjonowaniu mózgu i jego zaburzeniach w chorobach psychicznych. Nie da się zanegować, że każda myśl czy emocja ma swoje podłoże biologiczne. Dlatego nie da się rozmawiać we współczesnej psychiatrii bez języka synaps i receptorów, a potępianie tego w czambuł jest jak zakładanie opaski na oczy.

 

Skoro uczymy studentów, że schizofrenia jest chorobą uwarunkowaną biologicznie, w której wyzwalaniu i przebiegu czynniki psychologiczne odgrywają istotną rolę, to nie może to pozostać bez echa w naszym lekarskim myśleniu. Stąd próba zbliżenia do medycyny somatycznej.
Sama psychoanaliza zaczęła ewoluować do neuropsychoanalizy, bo od postępu wiedzy i rozszerzania spojrzenia nie da się uciec.

 

Jeśli chodzi o ten jeden punkt u 10 tysięcy pacjentów. Trudno zanegować, że narzędzia, którymi posługuje się EBM są dalekie od doskonałości. W psychiatrii ujawnia się ta niedoskonałość często bardzo wybitnie , bo próbujemy np. skalami opisywać objawy, które są de facto nawet trudne do zdefiniowania, pozostają bowiem w kręgu ściśle indywidualnego, ulotnego, intymnego przeżywania (ból psychiczny, lęk), są nierozerwalnie związane z nadawaniem im indywidualnych znaczeń, tym samym uciekając nawet możliwości w miarę obiektywnej definicji.

 

Ale czas też odejść od języka „listów do..” czy „dziennika mistrza” - on jest niewystarczający. A że uzupełnia się go tym, co było dostępne w naukach biologicznych…

Trudną kwestią jest interpretacja wyników badań- np. definiowanie poprawy klinicznej. Entuzjazm autorów wokół spadku punktacji w PANNS o 30% w jakimś badaniu (to poprawa, a jakże ) może w praktyce dla pacjenta i lekarza oznaczać nic lub niewiele.

 

Jeśli jednak badanie wykazuje, że lek I generacji przynosi poprawę o 10%, a lek II generacji o 20% to jednak lek II generacji pozostaje bardziej efektywny.
Jakoś trudno zgodzić się z myśleniem, że te straszne „new generation antipsychotics” nie wniosły nic nowego dla pacjentów, choć truizmem jest stwierdzenie, że nie tylko nie są doskonałe, ale często niewystarczająco skuteczne.

 

Problemem jest de facto brak w pełni skutecznego leczenia w psychiatrii –to samo dotyczy leków przeciwdepresyjnych- ale mamy to, co mamy i spośród tego możemy wybierać. I jeśli nawet skuteczność jest podobna- i niewielka- wybierzemy lek o mniejszym zakresie działań niepożądanych
Mam wrażenie, że we współczesnej psychiatrii daleko do pełnego „dobra”- dobra dla pacjentów przede wszystkim. To co się dzieje dla mnie przypomina często wybieranie „mniejszego zła”. Lepsze 20 pkt. nasilenia depresji w skali Hamiltona, niż 30 pkt w skali Hamiltona. Lepsza 6 miesięczna remisja niż 8 tygodniowa. I do tego wybierania EBM może się przydawać. Chyba jednak to lepsze (znów mniejsze zło) niż samowolka.

 

S.M.: To jeszcze poproszę Cię o jakiś komentarz co do klasyfikacji psychiatrycznej.

Dr Magdalena Kotlicka-Antczak: To samo z DSM…
Zżymamy się, i słusznie, na klasyfikacje, które często zamykają możliwość interpretacji objawów, czasem nie przystają do rzeczywistości klinicznej. Ale one z kolei zapobiegają samowolce diagnostycznej, zmniejszają skalę „moim zdaniem” i „mnie się wydaje”, które też są ważne, ale jak większość rzeczy –w nadmiarze po prostu szkodliwe”. Praecox gefül, wyczucie schizofrenii, jest dużo bardziej nieprecyzyjne niż świat DSM.

 

A absolutnie niezaprzeczalną kwestią pozostaje, że w tym wszystkim potrzebne jest dużo dyskusji, choćby minimalna skromność i samo-refleksja. Z tym się zgadzam w 100 %.
Dobrze, że toczy się dyskusja, bo to zapobiega w popadnięciu w samozadowolenie, bo pokazuje, że rozdźwięk między nauką a praktyką w psychiatrii naprawdę istnieje. Ale to jest proces, który musi się potoczyć.

 

Wiele nadal, na szczęście lub nieszczęście czasami, pozostaje w gestii lekarza- jego wiedzy, po części uzyskanej z danych statystycznych, uczciwości, wrażliwości i kultury osobistej i czegoś, co ja nazywam „szerokością kąta myślenia”. I tego sobie życzmy…

 

S.M.. Dziękuję za rozmowę.
 


1) { ?>Strona: 1  1 

więcej informacji:psychiatria | EBM | klasyfikacja

Komentarze (4)   Skomentuj tekst

2012-01-19 08:56:01

przez gość

 

To i prawda co mówi pani Doktor. Ale jak byłem na studiach to mi mówiliono, że w całej medycynie są standardy postępowania tylko w psychiatrii nie ma. Że jak pacjent jest z cukrzycą albo nadciśnieniem to niezaleznie do jakiego lekarza trafi ma duże szanse otrzymać te same leki od kazdego z nich i na takie samo postępowanie. A w psychiatrii każdy leczy jak uważa. No i teraz widze że i w cukrzycy i w nadciśnieniu i w psychiatrii każdy leczy jak uważa mimo istnienia standardów.

2012-01-24 10:45:08

przez gość

 

Jako psycholog mam dwie refleksje
W psychiatrii trudno jest ustalić czy dwóch lekarzy rozumie to samo pod pojęciem objawu i nie wiadomo czy to samo mierzą stosując skale. Trudno ustalić czy osoby badające mają to samo na myśli mierząc jakieś zjawisko.
Łatwiej jest też znaleźć objaw tam gdzie go nie ma, dzięki kwestionariuszom i klasyfikacjom.
Takie standardy ułatwiają pracę na początku drogi zawodowej, jak nie ma się oparcia w wiedzy i doświadczeniu własnym to jest się czym „podeprzeć”. Chodzi o to żeby zachować krytycyzm i być otwartym na inne spojrzenie, na przykład psychologiczne.

2012-02-08 22:25:42

przez gość

 

Tak jak starożytna Grecja i Rzym są filarami naszej europejskiej cywilizacji, tak psychiatria oparta na doswiadczeniu wyprzedziła psychiatrię opartą na dowodach,ale później została przez nią wchłonięta. Psychodynamicy, jak Grecy są skłonni do niekończących się sporów, dociekań w dążeniu do absolutu. Psychiatrzy biologiczni są pragmatyczni i logiczni jak Rzymianie, ale brak im głębi. Głębi, a nie rozległości wiedzy poszukuje często indywidualny pacjent. Bardzo ciekawy wywiad, dialog na bardzo dobrym poziomie.

2017-05-01 15:07:52

przez gość

 

I hate this doctor or person, she not studied enough.

OSTATNIE NA FORUM
ANKIETA
PORADA SPECJALISTY

Czy wg Ciebie leki psychotropowe są bezpieczne?

Głosuj

Czy do psychiatry potrzebuję skierowania?

Psychiatra należy do grupy lekarzy specjalistów, do których nie ma potrzeby posiadania skierowania od lekarza rodzinnego. Psychiatrzy pracują przede wszystkim w Poradniach Zdrowia Psychicznego, Poradniach Leczenia Nerwic, ale także...

więcej